EFEITOS DA RADIOTERAPIA E DA QUIMIOTERAPIA NA AUDIÇÃO
EM PACIENTES PORTADORES DE TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO

Miguel Torres Teixeira Leite e Arnoldo Mafra

Radiooncologistas do Radiocare, Hospital Felício Rocho e do Hospital São Francisco, BH - MG

julho de 2015

Introdução

Os tumores de cabeça e pescoço são usualmente abordados pela cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma combinação destas estratégias.  Qualquer destas terapêuticas pode afetar o sistema auditivo provocando danos temporários ou permanentes (SCHULTZ C. et alii, 2010).

A real consequência dos danos causados pela radioterapia no aparelho auditivo tem sido subavaliada e manejada de forma não uniforme. A radiação frequentemente leva a progressiva deterioração da audição afetando50% de todos os pacientes a longo prazo (WANG et alii. 2004).

A cisplatina, droga alquilante, frequentemente empregada em tumores de cabeça e pescoço é sabidamente ototóxica e quando combinada a radioterapia, tem este efeito potencializado.

A audição é mecanismo importante nas trocas intelectuais, além de proporcionar um sentimento de participação e segurança.  Reclusão social, dificuldade de adaptação, isolamento, depressão, e alterações no relacionamento, tem sido relatado em portadores de déficits auditivos (FRANCELIN et alii. 2010).

Os efeitos no sistema auditivo podem ser agudos ou crônicos, lesando os órgãos de transmissão da onda sonora, afetando a cóclea e o nervo vestíbulo-coclear, levando a perdas neurosensoriais.

Nos tumores de cabeça e pescoço o osso temporal, que abriga o ouvido interno é frequentemente incluído no campo de tratamento. Os fatores que influenciam a perda auditiva são: a sensibilidade individual, a idade, o nível de audição basal, a localização do volume tratado, a dose total de radioterapia, a dose na cóclea, o tipo de droga e a dose de quimioterapia empregada, e o tempo de seguimento (THEUNISSEN et alii. 2015). 

Conhecimentos mais precisos quanto aos danos estruturais provocados pela radioterapia no aparelho auditivo, permitirá uma proteção mais seletiva e efetiva destes órgãos, com menos sequelas a longo prazo.

Anatomia e Fisiologia do Ouvido

O ouvido tem a propriedade de transformar as vibrações sonoras em impulsos neurais, através de fenômenos hidromecânicos (hidráulicos e de alavanca), biomecânicos e eletrofisiológicos.

O aparelho auditivo é dividido em três regiões anatômicas: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno (figura 1). O ouvido externo capta as ondas sonoras pelos pavilhões auriculares que as dirige ao conduto auditivo até a membrana timpânica que transmite a vibração ao ouvido médio onde os ossículos, martelo, bigorna e estribo, intensificam a vibração em cerca de 22 vezes. Esta vibração se transfere ao ouvido interno pela janela oval que comprime a cóclea. Esta vibração comprime a perilinfa e a membrana basilar. O órgão de Corti, apoiado na membrana basilar, movimenta as células ciliadas que transmitem um impulso neuro sensorial ao nervo coclear. As células ciliadas uma vez lesadas não tem capacidade de regeneração, sendo estas células as mais afetadas pelo tratamento de rádio e quimioterapia.

O VIII par (vestíbulo-coclear) é um nervo exclusivamente sensitivo que se dirige através do meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal, até o sulco bulbo- pontino, decussa o tronco cerebral e sobe através do lemnisco lateral se dirigindo ao giro temporal anterior, no córtex auditivo primário.

Outra importante estrutura do ouvido médio é a tuba auditiva, ou trompa de Eustáquio, que conecta a cavidade ao ouvido médio com a nasofaringe. A extremidade superior é conhecida como porção óssea infra temporal, apresentando ainda uma metade inferior, porção cartilaginosa. Esta estrutura ajuda a manter o equilíbrio da pressão atmosférica entre a cavidade timpânica e o ambiente externo, indispensável para que a unidade tímpano-ossicular vibre sem obstáculos, além de drenar as secreções do ouvido médio.

As características físicas do som são o ciclo, a frequência, a intensidade, o timbre e a velocidade. A frequência é medida em Hertz (ciclos por segundo) e a intensidade audiológica em decibel (dB). A palavra falada é formada por tons de várias frequências e intensidades. O campo auditivo humano abrange uma gama de frequências de 20 a 20000 Hz e intensidades de até 140 dB.  .

As perdas auditivas

Os efeitos adversos da radioterapia podem atingir o canal auditivo externo, provocar necrose no osso temporal, otalgia, zumbidos, osteoesclerose dos ossículos e perda neurosensorial no nervo vestíbulo-coclear.

As perdas auditivas podem ser classificadas em quatro grupos.

1: A condutiva quando o obstáculo se encontra no ouvido externo ou médio, impedindo a condução do som até a cóclea. São geralmente de grau leve ou moderado e podem ser corrigidas com o uso do aparelho auditivo.

2: A perda auditiva neurosensorial resulta da falta ou dano de células sensoriais (células ciliadas) na cóclea e geralmente é permanente. Esta se manifesta apenas em alta frequência, sendo também conhecida como surdez parcial, por danos nas células ciliadas da base da cóclea.

3: A perda mista se dá por combinação de uma perda auditiva sensorial e condutiva. É o resultado de problemas em ambos os ouvidos: interno e externo ou médio. 

4: A perda neural o problema resulta da ausência ou dano ao nervo auditivo sendo geralmente profunda e permanente, não passível de correção.

Os efeitos colaterais otológicos ocasionados pela radiação, foram estudados em diversos trabalhos experimentais em animais e em humanos. 

Existe farta documentação sobre o tema na literatura internacional e nacional.  No Brasil notáveis foram contribuições da monografia de MENEZES M,1999 e SILVEIRA, 1999 em tese de doutorado, sobre os efeitos da radioterapia em tumores de cabeça e pescoço. 

Estudos pioneiros realizados em cães (GIRDEN, E. et al. 1933) e ratos (NYLEN, C.O. et alii. 1960. Tendo os s autores observaram diminuição das células ciliadas da base da cóclea e do órgão de Corti, com alterações morfológicas e funcionais.

Os efeitos agudos observados descritos incluem edema da mucosa do ouvido, vasculites, perda auditiva e zumbido. As tardias, as otites crônicas, relacionam-se com as perdas neurosensoriais, necrose da cadeia ossicular e perda da resistência do osso temporal a infecções

Revisão sistemática, publicada por Theunissen, relata as perdas sensoriais em pacientes com tumores de cabeça e pescoço (THEUNISSEN, E.A. et alii, 2015). Inicialmente foram encontrados 2.507 estudos dos quais apenas 21 foram incluídos na análise final.  As taxas de perdas sensórias variaram com radioterapia isolada entre 0% a 43% e quando da associação radio quimioterapia entre 17% a 88%. Os autores concluem que devido à enorme diversidade dos desenhos dos estudos e a completa falta de uniformidade na avaliação dos resultados, atualmente não é possível concluir com certeza o grau de severidade provocado pelos tratamentos na audição

As perdas auditivas se instalam progressivamente e podem levar de meses a anos. Não tem sido descritas perdas agudas com terapia convencional fracionada. As disfunções se iniciam após um período e latência de 1,5 a 2 anos (BHANDERE, N et alii. 2010). Afetam cerca de 50% dos pacientes tratados com radioterapia exclusiva e 70% daqueles tratados de forma combinada com a quimioterapia, sendo mais severas em crianças e pacientes idosos. (YILMAZ, Y.F. et alii. 2008; THEUNISSEN, E.A. et alii. 2014). 

Esta perda é moderada em 80% dos casos e severa em 20% deles. As perdas moderadas são majoritariamente de origem neurosensorial, enquanto as perdas graves são de origem mista (neurosensorial e de condução), e afetam fundamentalmente as altas frequências, acima de 4.000 Hertz (WALKER et al. 1989;  SINGH, et al 1991).

Schutz e colaboradores (SCHUTZ et al, 2010)  estudaram 282 pacientes brasileiros tendo observado uma perda auditiva em 72,3% dos casos expostos a radioterapia contra 49,0% do grupo controle As perdas foram majoritariamente neurosensoriais e condutivas, ou sejam mistas e severas, com graves repercussões, em 20% dos casos. 

Inúmeros antineoplásicos são potencialmente ototóxicas. As drogas chegam ao ouvido interno e à endolinfa e acometem o espaço peri linfático por meio do líquido cefalorraquidiano. A cisplatina, amplamente utilizada nos tumores de cabeça e pescoço, causa perda nas células ciliadas base da cóclea e acometem os nervos. O seu efeito ototóxico afeta inicialmente as frequências alta, levando a zumbidos e dificuldade de audição em ambientes ruidosos. Posteriormente são acometidas as frequências mais baixas. A perda auditiva induzida pela cisplatina é, geralmente, neurossensorial, bilateral, simétrica e irreversível. Pode causar ototoxicidade em doses cumulativas acima de 360mg/m², efeito potencializado quando associada a radioterapia (COSTA, J.C., 2007). Os níveis de audição pioram com doses na cóclea superiores a 40 

Protegendo o ouvido médio e a cóclea

A adoção das técnicas de radioterapia com intensidade modulada de feixe (IMRT) tem permitido uma maior proteção dos órgãos auditivos.

No intuito de minimizar os danos provocados pela radioterapia alguns atlas sugerem as diversas etapas para identificar e delinear estes órgãos na tomografia de planejamento da radioterapia, o que é feito a partir da identificação do conduto auditivo interno (PACHOLKE, H.D. et alii. 2005; SUN, Y et alii.  2014).

A cóclea é um órgão cônico com volume variando entre 0,13 a 0,56 mL, de pequeno volume para ser determinada com acuracidade nas tomografias de planejamento e que deve ser determinado na janela óssea (1400–1600/400–600 HU ou 3000 –4500/600–800 HU). Inicialmente se identifica o canal auditivo interno na porção petrosa do osso temporal.  A base da cóclea se encontra na parede anterolateral do canal auditivo e seu ápice e aponta anteriormente em direção a artéria carótida.  O sistema vestibular se localiza posterior e lateralmente ao canal e a cóclea. 

Ao contornar as estruturas o máximo diâmetro no eixo axial é, em média, de 1,57 cm para o ouvido médio de 1,10 cm para aparelho vestibular e de 0,69 cm para a cóclea (PACHOLKE, H.D. et alii. 2005).

O QUANTEC recomenda que como a dose limiar para a cóclea não foi determinada esta deve ser a mais baixa possível. Com radioterapia convencional a dose mediana deve ser limitada a ≤45 Gy ou ainda mais conservadoramente em ≤35 Gy. Com a dose de ≤45 Gy espera-se menos 30% de complicações auditivas de origem neurosensorial.  Sugere ainda uma avaliação audiométrica antes do tratamento e a cada seis meses, com especial atenção as altas frequências. Classifica como perda auditiva significativa um aumento de limiar auditivo de 10dB ou um declínio na audição de10%, sugerindo ainda a adoção de uma escala de toxicidade (BHANDERE, N. et alii. 2010).

Para que se possa manter as complicações auditivas abaixo de 20% é necessário que a dose mediana na cóclea seja inferior ou igual a 32 Gy (LEE, T.F. et alii. 2015).

Em duas revisões sistemáticas a incidência de distúrbios neuro sensoriais ocorreu em 45% dos pacientes depois da radioterapia, estando a dose na cóclea diretamente relacionada a este risco (JERECZEK-FOSSA, B.A. et alii. 2003. MUJICA-MOTA, M. et alii. 2013).

Theunissen e colaboradores acompanharam 101 pacientes com tumores de cabeça e pescoço submetidos a tratamento combinado de radioterapia por IMRT e quimioterapia (THEUNISSEN EA et alii, 2014). O planejamento teve como objetivo a maior proteção possível da cóclea. Foram avaliados com audiometria antes, durante e a longo prazo. A dose mediana recebida na cóclea foi de 17,8 Gy (1,0 a 66,6 Gy). Embora houvesse declínio da audição, com sete anos e meio de seguimento, os efeitos adversos eram subclínicos.  A perda progressiva da audição foi moderada e pode ser atribuída a progressão da idade.  Os autores recomendam a incorporação no planejamento da cuidadosa proteção desta estrutura. Como as perdas auditivas são frequentemente multifatoriais deve-se proteger a cóclea e também o ouvido médio. 

O tratamento da otite externa é conservador e medicamentoso. A otite média crônica e da patologia tubo auditiva podem necessitar de incisão da membrana timpânica com a inserção de um tubo de ventilação, embora o benefício de tal abordagem seja controversa. Não há terapia padrão para pós-irradiação ainda que corticoterapia e oxigênio hiperbárico tenham sido empregados. Em casos selecionados com perda auditiva profunda bilateral ou surdez total, o implante coclear pode revelar-se eficaz. (JERECK-FOSSA, B.A. et alii. 2003)

Conclusão

Apesar das dificuldades em se estabelecer o real dano a audição, dos tratamentos de radioterapia e de quimioterapia, estes atingem substancial proporção de pacientes com graves repercussões na qualidade de vida.  

Esta perda é frequentemente do tipo mista devida a disfunção no ouvido médio e no sistema coclear. 

Se o paciente for portador de perda sensorioneural antes do início do tratamento, a probabilidade de piora da audição é bem maior do que aquele com audição normal. Mesmo que ambos recebam a mesma dose total de irradiação. 

A delimitação da cóclea e do ouvido interno, e sua proteção contribuem para minorar os efeitos sobre o complexo auditivo. 

Há controvérsias quanto à quantidade exata da dose total de radiação que seja lesiva à audição. Sugere-se a realização de exames audiométricos, antes, logo após a radioterapia, e periodicamente, no intuito de monitorar a necessidade de eventual intervenção.

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